仮予約のお申し込み

企業・団体お申し込み

こちらのフォームからお申し込みいただけるのは仮予約です。フォームでご希望日などを送信いただいた後、当診療所から確認の連絡をさせていただいてご予約確定とさせていただきます。予めご了承ください。

※このフォームの送信をもって、ご希望日のお申し込みが確定できるものではありません。

  • javascriptを無効にしていると一部の入力機能が使えない場合があります。
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  • 事前検査キット発送の都合上、仮予約は本日より7日後からご希望の日をお選びください。
  • 本フォームに必要事項をご記入いただき、送信してください。
    ※送信完了後、自動的に確認メールが送信されます。
  • 当診療所より電話またはE-mailにて確認のためのご連絡をさせていただきます。
    ※送信から7日経過しても診療所より連絡がない場合は、恐れ入りますがお電話でお問合せ下さい。
  • 仮予約いただいたコースとご希望日を確認し、予約の可否を回答させていただきます。

企業・団体お申し込み

第1希望日 ※必須
※水・日・祝日は休診日のためお選びいただけません
第2希望日
※水・日・祝日は休診日のためお選びいただけません
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※法人、団体等で申込みの際は必須
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性別
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(市区町村)
連絡先住所2 ※必須
(番地・ビル名)
連絡先電話番号 ※必須
※昼間連絡のつきやすいもの
連絡先電話番号2
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〒760-0029 高松市丸亀町13番地3 高松丸亀町商店街参番街東館4F
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